심장질환 하면 가장 먼저 떠오르는 것이 무엇인가요? 2015년 대한만성질환관리협회는 성인 1,148명을 대상으로 심혈관·뇌혈관질환 예방 및 관리의 중요성에 대한 설문조사를 실시했다. 그 결과 적절한 운동 30%, 식습관 개선 29%, 정기적인 치료 20% 순으로 나타났다. 이와 관련 비항저우 전문가들은 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 비만 등 생활습관병의 예방이 예방의 첫걸음이라고 강조했다. 일반인과 전문가의 차이는 각자가 할 수 있는 일에 집중하기 때문이 아닐까 생각합니다. 그러나 심장병 예방에 대한 열망은 만장일치입니다. 그런데 최근 심장병과 관련하여 가장 뜨거운 화두가 되고 있는 것이 있습니다. 그것은 콜레스테롤입니다. 콜레스테롤이라는 단어는 담즙을 의미하는 그리스어 “chole”, 고체를 의미하는 “stereos” 및 알코올을 의미하는 “-ol”에서 유래되었습니다. 콜레스테롤은 1758년에 처음으로 담석에서 분리되었습니다. 그러나 콜레스테롤의 구조는 1920년대까지 알려지지 않았으며 Adolf Wieda Youth와 Heinrich Wierland는 그들의 발견으로 1928년 노벨 화학상을 수상했습니다. 콜레스테롤은 1929년 Michel Machebeouf가 소 혈청에서 단백질을 분리했을 때 혈액에 존재하는 것으로 처음 알려졌습니다. 나중에 1946년에 John Goffman은 인간 혈청에서 LDL(저밀도 지단백) 콜레스테롤과 HDL(고밀도 지단백) 콜레스테롤을 분리하기 위해 초원심분리기를 성공적으로 사용했습니다. 콜레스테롤이 심장병과 관련이 있다는 말을 어디선가 들어보셨을 것입니다. 그 기원은 다음과 같습니다. 제2차 세계 대전과 호황기 이후, 심장병은 미국과 유럽에서 주요 사망 원인이 되기 시작했습니다. 따라서 심장병의 주요 원인 중 하나인 동맥경화증에 대한 관심이 콜레스테롤에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있으며, 콜레스테롤과 동맥경화증의 관계가 실험을 통해 밝혀지기 시작하였다. 1961년 미국 국립보건원(National Institutes of Health, NIH)이 매사추세츠 주 프레이밍햄 주민을 대상으로 한 역학 연구(이하 프레이밍햄 심장 연구)에서 “혈중 저밀도 지단백 콜레스테롤 수치는 심장병의 주요 위험 요소입니다.” 이후 혈중 콜레스테롤, 특히 LDL 콜레스테롤 수치가 높을수록 심장병 위험이 높다는 것은 상식이 됐다. 콜레스테롤은 우리 몸에 꼭 필요한 물질입니다.
콜레스테롤과 심장병의 연관성 때문에 많은 사람들이 콜레스테롤이 우리 몸에 불필요하다고 생각하지만 그렇지 않습니다. 콜레스테롤은 세포막, 신경세포 등 우리 몸을 구성하는 데 필요한 주요 물질 중 하나입니다. 콜레스테롤은 전신의 뇌와 근육에서 25%, 혈액에서 10%, 기타 장기에서 40%를 차지하며 각종 호르몬과 담즙산을 만드는 원료이기도 하므로 체내에 콜레스테롤이 없으면 몸, 우리는 살아남을 수 없습니다. 많은 경우 음식만 먹는다고 알고 계시지만 이 또한 잘못 이해하고 있는 상식입니다. 콜레스테롤은 음식을 통해 장에서 흡수되지만 대부분 몸에서 생성됩니다. 우리 몸에 있는 콜레스테롤의 70~80%는 간에서 생성되며 약 20~30%만이 음식을 통해 장에서 흡수됩니다. 이 비율은 상황에 따라 다릅니다. 음식을 통한 콜레스테롤 섭취가 적거나 불충분하면 간에서 더 많은 콜레스테롤이 생성됩니다. 따라서 식이 콜레스테롤 섭취를 줄이면 혈중 콜레스테롤 수치가 크게 감소하지 않습니다. 그렇기 때문에 혈액 검사에서 콜레스테롤 수치가 높을 때 의사가 먼저 약물 치료를 권장합니다.
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콜레스테롤의 유용성을 설명하기 전에 먼저 콜레스테롤에 대해 이야기합시다. 혈중 콜레스테롤은 크게 저밀도지단백콜레스테롤, 고밀도지단백콜레스테롤, 중성지방으로 나뉜다. 간은 콜레스테롤을 생성할 뿐만 아니라 체내에서 제거하는 매우 중요한 기관입니다. 그렇다면 간에서 생성된 콜레스테롤은 어떻게 몸 전체로 퍼질까요? “LDL”이 이 역할을 합니다. LDL은 간에서 생성되는 콜레스테롤과 결합하여 “LDL 콜레스테롤”이 되어 각종 장기로 운반하는 역할을 합니다. 대신 “LDL”은 신체의 과도한 콜레스테롤과 결합하여 “HDL 콜레스테롤”을 형성한 다음 간에서 HDL과 콜레스테롤로 분리됩니다. 이렇게 분리된 콜레스테롤은 담즙으로 장을 통해 배설됩니다. 그렇다면 왜 콜레스테롤은 LDL이나 HDL에 붙어 있을 때만 스스로 움직이지 않을까요? 지방의 일종인 콜레스테롤은 혈액에 녹지 않기 때문에 지단백질과 함께 움직여야 하기 때문이다. LDL 콜레스테롤은 흔히 나쁜 콜레스테롤이라고 합니다. 위에서 언급한 바와 같이 간에서 콜레스테롤은 LDL과 결합하여 여러 장기로 운반되기 때문에 혈중 LDL 콜레스테롤 농도가 높을수록 체내에 더 많은 콜레스테롤이 축적됩니다. 반면 HDL콜레스테롤은 혈중 HDL콜레스테롤 수치가 높을 때 각 장기의 콜레스테롤 청소가 활발해진다고 해서 좋은 콜레스테롤이라고 합니다. 그러나 최근 연구는 이 HDL 콜레스테롤이 정말 좋은 콜레스테롤인지에 대한 의문을 제기합니다. HDL 콜레스테롤은 정말 좋은 콜레스테롤입니까?
Framingham 연구는 HDL 콜레스테롤이 낮은 사람들이 심장병 위험이 더 높다는 것을 발견했습니다. HDL 콜레스테롤에 대한 기존의 여러 연구를 종합적으로 분석한 결과 혈중 HDL 콜레스테롤이 1mg/dL 증가할 때마다 심장병 위험이 2~3% 낮아지는 것으로 보고되었습니다. 기존 심장 질환에 대해 LDL 콜레스테롤 저하제를 투여받은 환자를 분석한 또 다른 연구에서도 HDL 콜레스테롤이 낮은 환자는 심장 질환 관련 사건의 위험이 더 높은 것으로 나타났습니다. 그러나 앞서 언급한 바와 같이 최근 엇갈린 결과를 보이는 연구가 등장하기 시작했다. 덴마크에서는 건강한 피험자의 혈중 고밀도 지단백 콜레스테롤 수치와 사망률 사이의 연관성을 분석했습니다. 그 결과 남성의 경우 HDL 콜레스테롤 수치가 116mg//dL 이상 높은 사람은 사망할 확률이 약 2배(참고로 정상 HDL 콜레스테롤 수치는 약 40~70mg/dL), 97mg부터 /dL에서 115mg/dL로, 사망률은 1.3배 더 높았습니다. 여성의 경우 HDL 콜레스테롤 수치가 135mg/dL 이상이면 사망할 확률이 1.7배 더 높았습니다. 물론 이전 연구에서와 같이 낮은 HDL 콜레스테롤 수치는 높은 사망률과 관련이 있습니다. 다른 연구를 볼까요? 중국에서는 HDL에서 LDL로 콜레스테롤을 옮기는 효소가 제대로 작동하지 않는 유전적 문제로 혈중 HDL 콜레스테롤 수치가 높은 사람들이 평균 9.2시간 동안 심장마비를 일으키는 것으로 관찰됐다. 그 결과 혈중 고밀도지단백콜레스테롤 수치는 다른 정상인에 비해 유의하게 높았지만 심장병 발병률은 정상인과 차이가 없었다. 즉, 위의 두 연구는 비정상적으로 높은 HDL 콜레스테롤 수치가 심장 질환에 대한 보호 효과가 없음을 보여주는 연구라고 할 수 있습니다. 제약 회사는 그 효과를 입증하지 못했습니다. 전형적인 예는 니아신입니다. 니아신은 비타민 B3의 일종으로 니아신으로도 알려져 있습니다. 이 나이아신은 혈중 고밀도 지단백 콜레스테롤 수치를 높이는 효과가 있다. 그렇다면 니아신을 복용하면 심장병 예방에 도움이 될까요? 불행하게도. 예를 들어, 한 연구에서 심장병 환자를 스타틴 약물(LDL 콜레스테롤을 낮추는 약물)과 함께 니아신을 복용한 환자와 그렇지 않은 환자로 나누었습니다.니아신은 3년 동안 관찰되었습니다. 그러나 니아신을 투여한 그룹과 치료하지 않은 그룹 사이에 심장병 발병률에는 차이가 없었습니다.
다른 예를 살펴보겠습니다. 앞서 언급한 CETPase를 억제해 HDL콜레스테롤 수치를 높이는 유사한 기전을 가진 여러 약물을 다국적 제약사에서 개발했지만 이들 약물은 임상시험을 통해 심장질환 발병률을 낮추지 못했다. 최근 개발된 CETP 억제제인 아나세트라피브 단독의 경우 4년 동안 약물을 투여하고 관찰하면 심장병 위험이 약 9% 감소했다. 그러나 이후 분석에서 이 약은 비용 대비 효과가 없었고 HDL 콜레스테롤을 증가시키기 때문이 아니라 LDL 콜레스테롤을 추가로 낮추기 때문에 심장병을 예방한다는 사실이 밝혀졌습니다. 즉, LDL콜레스테롤을 낮추지 않으면 HDL콜레스테롤을 높여도 효과가 없는 것으로 나타났다. 결국 그 약을 만든 회사는 상업적 판매를 중단했습니다. 최근 여러 연구에서 HDL이 정말 좋은 콜레스테롤인지에 대한 의문이 제기되었습니다. 그렇다면 이전 연구에서 HDL 콜레스테롤과 심장병 사이의 높은 연관성이 나타난 이유는 무엇입니까? 이에 대한 정답은 없습니다. 몇 가지 가정이 있지만 아래에서 다루겠습니다. 우선, 우리에게 정말 좋은 것은 HDL 콜레스테롤이 아니라 HDL입니다. 문제는 현재 기술로는 HDL을 직접 측정하기 어려워 상대적으로 측정이 쉬운 HDL콜레스테롤을 대신 사용해 왔다는 점이다. 즉 HDL콜레스테롤이 높아서 심장병이 예방되는 것이 아니라 HDL의 기능이 잘 유지되기 때문에 심장병이 예방되는 것이다. 둘째, 혈중 HDL 콜레스테롤의 현재 수치는 지표일 뿐입니다. 즉, 혈중 HDL 콜레스테롤 수치는 예후를 평가하는 지표일 뿐, 교정 효과가 확인되지 않았기 때문에 교정할 필요가 없다. 마지막으로 HDL이 제대로 기능하려면 죽상동맥경화증 부위에서 직접 콜레스테롤을 추출하는 아포지단백과 같은 다른 물질과 함께 작용해야 합니다. 그러나 이러한 물질의 양이 부족하거나 제대로 기능하지 않으면 높은 HDL도 제대로 기능하지 않을 수 있습니다.HDL 콜레스테롤 수치에 너무 의존할 필요는 없습니다.
따라서 고가의 식이 보조제나 HDL 콜레스테롤을 증가시키는 약물은 지금까지의 다양한 연구 결과를 고려할 때 심장병 예방에 효과적이지 않은 것으로 보입니다. 대신 신선한 야채나 과일, 저지방 음식을 더 많이 먹고 규칙적인 유산소 운동을 하는 것이 건강에 더 유익한 것 같습니다. 또한 위에 언급되지는 않았지만 혈액 검사 결과 콜레스테롤 수치가 높으면 LDL 콜레스테롤을 낮추고 여러 연구에서 효과가 있는 것으로 밝혀진 약물인 스타틴을 복용하는 것이 좋습니다.