진단서에는 환자의 정보와 함께 의사가 판단한 진단명 질병 분류 코드(질병 기호)등이 기재되어 있고, 병원에서 쉽게 발급할 수 있는 일반적으로 한글로 작성되고 있기 때문에 가입자가 보기 쉬운 서류입니다.보험금의 종류마다 다르지만 진단서 또는 진단 코드나 질병 기호 등이 확인되는 서류를 보내야 하는 타입이 있으며, 보험금 청구시 진단서의 내용을 확인하고 보험금 처리 여부를 결정하기도 합니다.보상 대상 범위나 보상하지 않는 사항 등을 진단 이름과 진단 코드 등으로 분류할 수도 있어 실제로 보험금 서류 접수가 들어오면 보상 대상에 해당하는 코드를 받았는지는 심사 대상입니다.그러나 진단서 코드 기재 사항이 보험금 처리 대상이 된 것 같아도 다른 약관 규정이나 의사의 임상적 판단이라는 이유 등 진단서의 내용을 인정하지 않는 분쟁이 있지만 보험금 청구 건이나 보험금 종류마다 다르지만 진단서 작성되고 있는 코드만으로는 보험금 지급 여부나 보상 종료 등 의사 결정을 하지 않는 타입이 있기 때문입니다.의사가 작성한 진단서의 내용은 비리가 불가능한 절대적인 내용이 아니라 의학적 판단과 견해, 기준 등으로 바뀔 수 있는 부분에 해당하기 때문에 과거에서 이런 식의 보험금 지급 분쟁이 많았습니다.보험금 심사시 진단서와 함께 다양한 내용을 종합하고 보험금 지급 여부에 관한 결정이 있기 때문에 보험금 지급에 필요한 모든 요건이 맞지 않으면 원만한 처리가 없어요.진단서 코드, 기호 등도 보험금 지급 요건의 하나에 해당하기 때문에 중요한 부분이라고 볼 수 있지만 다른 지급 요건과 기준 등에 미흡하거나 결격 사유가 있으면 보험금 처리는 하지 않습니다.다른 요건은 충족시키는데 진단서 코드가 맞지 않아 보험금 처리가 거부되는 경우도 있지만 다른 요건을 갖춰야 보상 대상이 아닌 코드를 보상 대상이 되는 병명과 코드로 병원의 의사가 변경했다고 해도 보험금 처리되지 않습니다.이런 일이 일어나는 이유는, 원래 진단서 코드만으로 보상 여부를 판단하지 않으니깐요.
위 진단서 내용은 방광암으로 진단된 것으로 보험약관의 암분류에 속하는 코드를 받아 진단서 내용만으로는 보험금 처리 거부가 불가능한 내용으로 되어 있습니다.피보험자 암 청구 시 보험사는 진단서와 함께 병리의 검사결과가 담긴 결과지를 확인하는데, 이 서류는 청구 기본서류로 지정되어 있어 암 관련 보상심사 시 반드시 확인합니다.의사의 임상적 판단은 암으로 진단하고 진단서 코드도 악성신생물코드가 기재되어 있었으나 병리검사 결과가 악성암이 아닌 제자리암(상피내암) 소견에 해당되어 지급이 거부됩니다.각종 분쟁이나 소송 등 법적 분쟁에 있어서도 진단서의 내용이나 코드가 중요하지 않다고 할 수는 없지만 금감원의 민원 사례나 각종 대법원 판결 등 여러 분쟁 사례를 살펴보면 코드가 맞아도 지급이 거부된 사례를 흔히 볼 수 있습니다.
반대의 경우도 있습니다.진단서 코드는 보험금 지급 결정에 영향을 주는 요건인데, 의사의 진단이 암이 아니라 보험 약관에서 정한 분류 대상이 없는 내용으로 기재되었으나, 암 보험금 처리의 적정성에 관한 손해 사정 절차 진행으로 보상 처리를 받는 사례도 있습니다.진단서 코드가 보험금 지급의 절대적 기준의 경우, 상기의 사례는 보험금 처리가 되서는 안 되지만 보험금 지급 여부는 진단서 코드만 따지는 것이 아니기 때문에 다른 내용을 종합하고 입증할 사례는 보상 대상이 아닌 코드를 받아도 문제가 해결됩니다.진단서에 작성된 내용은 보험금 지급의 관점에서 중요한 내용으로 볼 수 있습니다. 그러나 절대적이지 않아요.진단서 코드나 질병 분류 기호 등에 집중하면 중요한 보험금 이슈를 놓칠 우려가 있으므로 주의가 필요합니다.각각의 분쟁에 되는 내용에 대한 근본적 해결이 있어야 보상 분쟁이 해결되고 여러가지 보상 요건을 갖추고 있지 않거나 분쟁에 되는 내용에 대한 보험금 지급 이유의 증명이 되지 못한 사례는 진단서 코드, 내용 등이 맞아도 보험금 처리가 거절됩니다. 코드는 몇가지 요건의 하나에 해당하는 개념입니다.
반대의 경우도 있습니다.진단서 코드는 보험금 지급 결정에 영향을 주는 요건인데 의사의 진단이 암이 아닌 보험약관에서 정한 분류 대상이 아닌 내용으로 기재돼 있었지만 암보험금 처리 적정성에 관한 손해사정 절차 진행으로 보상처리를 받은 사례도 있습니다.진단서 코드가 보험금 지급의 절대적인 기준이라면 위 사례는 보험금 처리가 되지 않아야 하지만 보험금 지급 여부는 진단서 코드만 따지는 것이 아니기 때문에 다른 내용을 종합해 입증할 수 있는 사례는 보상 대상이 아닌 코드를 받아도 문제가 해결됩니다.진단서에 작성된 내용은 보험금 지급의 관점에서 중요한 내용으로 볼 수 있습니다. 하지만 절대적이지 않아요.진단서 코드나 질병분류기호 등에 집중하면 중요한 보험금 쟁점을 놓칠 수 있으므로 주의가 필요합니다.각각의 분쟁이 되는 내용에 대한 근본적인 해결이 있어야 보상분쟁이 해결되고, 여러 보상요건을 갖추지 않았거나 분쟁이 되고 있는 내용에 대한 보험금 지급사유 증명이 되지 않은 사례는 진단서 코드, 내용 등이 맞아도 보험금 처리가 거절됩니다. 코드는 몇 가지 요건 중 하나에 해당하는 개념입니다.
